______________________________________
   ______________________________________
      (наименование, адрес и платежные
           реквизиты Страховщика)
   
                                  СВЕДЕНИЯ
                              О ПАРТИИ ТОВАРА
   
   г. ________________                           "___"__________ 199__ г.
   
        Основание страхования: Генеральный полис Nо. ____ от ____________
        Страхователь: ___________________________________________________
   
   ----------------------------------------------------------------------
   NО. П/П В¦ ХАРАКТЕРИСТИКА ¦КОЛИЧЕСТВО¦ СТРАХОВАЯ¦ СТРАХОВОЙ¦СТРАХОВАЯ
    ДОГОВОРЕ¦    ТОВАРА      ¦          ¦ СТОИМОСТЬ¦ СЛУЧАЙ   ¦СУММА
   ---------+----------------+----------+----------+----------+----------
            ¦                ¦          ¦          ¦          ¦
            ¦                ¦          ¦          ¦          ¦
            ¦                ¦          ¦          ¦          ¦
            ¦                ¦          ¦          ¦          ¦
            ¦                ¦          ¦          ¦          ¦
            ¦                ¦          ¦          ¦          ¦
            ¦                ¦          ¦          ¦          ¦
            ¦                ¦          ¦          ¦          ¦
            ¦                ¦          ¦          ¦          ¦
            ¦                ¦          ¦          ¦          ¦
            ¦                ¦          ¦          ¦          ¦
            ¦                ¦          ¦          ¦          ¦
            ¦                ¦          ¦          ¦          ¦
            ¦                ¦          ¦          ¦          ¦
            ¦                ¦          ¦          ¦          ¦
   ----------------------------------------------------------------------
   
        Покупатель: _____________________________________________________
   ______________________________________________________________________
                 (наименование, адрес, платежные реквизиты)
   
        Договор поставки Nо. ________ от __________________.
   
        Место назначения: _______________________________________________
        Условия перевозки: ______________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
        Сроки: __________________________________________________________
        Иные условия: ___________________________________________________
   
        Страховая премия: _______________________________________________
                                  (цифрами и прописью)
   
        Страхователь: ___________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   
        Страховщик: _____________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   
        Замечания Страховщика: __________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________