ДОВЕРЕННОСТЬ

    _____________________________________________________________________
                (место и дата выдачи доверенности прописью)

         Я, гр. ________________________________________________________,
    проживающая(ий) по адресу: _________________________________________,
    доверяю гр. ________________________________________________________,
    проживающей(ему) по адресу: ________________________________________,
    получить в __________________________________________________________
                       (наименование организации, учреждения)

    ____________________________________________________________________.
                          (наименование документа)

    Расписываться  за  меня  и  совершать  все  действия,   связанные   с
    выполнением этого поручения.

                                                    _______________
                                                       (подпись)

         "___"__________ 199_ года  настоящая  доверенность  удостоверена
    мною, ____________________________, нотариусом ______________________
                                                        (наименование

    _____________________________________________________________________
              нотариальной конторы, Nо., дата выдачи лицензии)

         Доверенность подписана гр. ___________________________________ в
    моем присутствии. Личность доверителя установлена, дееспособность его
    проверена.

         Зарегистрировано в реестре за No. _______________________
         Взыскано по тарифу: ______________________________________ руб.
         Нотариус: __________________________ (подпись)