ДОВЕРЕННОСТЬ
                         на получение пенсии

 г.__________________                    ______________ (дата прописью)

     Я, _______________________________________________________________,
проживающий _________________________________________________________  ,
доверяю  гр.___________________________________________________________,
проживающей  там   же,  получать   в  отделении  связи  N_______________
г._________________________ причитающуюся  мне пенсию с января 19__г. по
___________ 19__г.
     В получении за меня расписываться и выполнять все действия, связан-
ные с данным поручением.

                              Подпись

Удостоверительная надпись государственной нотариальной конторы

См. также комментарий специалистов